医生的职责是治病救人，因此医生的第一要务是临床。所谓“临床”是指身临病床，为患者诊断治疗，通过已掌握的知识为患者服务。通过实践，医生能将在学校所学的书本知识升华，而实践获得的经验又使医生的知识得到充实。在实践中总结出来的行之有效经验也会形成新知识。

积累经验的重要途径

医生在临床中积累经验，就如厨师做菜。使用同样的食材，采用同样的操作过程，有经验的大厨可能做出一道佳肴，而家庭主妇据此做出的菜可能味道平平。大厨的技艺是在长期烹饪实践中领悟出来的，实践越多，经验就越多。

我毕业实习时跟着一名内科带教老师，他年资不高，但成长迅速，成为院内首屈一指的专家。谈到成长经历时，他曾说：“我就是喜欢接手疑难危重患者，我喜欢与患者多接触。”他问病史很细，哪怕患者谈得离题甚远他也愿意听，体格检查也很细致。虽然时间多花了一点，但让患者有很温暖的体验，同时医生自己也得到了知识和经验的积累。有的医生尽管理论上有一套，几十年下来，没有深入实践，可能还是业绩平平。“患者是医生的老师”，此言不虚。

北京协和医院专家在20世纪80年代曾编写过一套临床病例丛书，其中的一个病例让我记忆犹新。一名患者出现了呼吸困难症状，与体位明显相关，坐起时症状加重，平卧时则减轻。许多医生看过，都弄不清缘由，而张孝骞院士却判断，这是由于患者右侧主支气管内一个带蒂肿瘤造成的，患者坐起时，肿瘤阻塞支气管，造成呼吸困难加重，而平卧时，肿瘤贴在支气管壁上，呼吸困难减轻。这个推断很好地解释了患者的症状，而后续的手术结果也证实了这一推测。这些判断的方法在书本上没有，全靠医生在临床中摸索而来。

精进技艺需要多琢磨

我曾经遇到一名患者，因长期发热入院，无伴随症状，也找不到感染病灶，会诊多次均无结果，被初步诊断为败血症，然而使用抗生素治疗无效。

有一名实习医生在查房时无意中发现，患者翻身困难，并说一侧臀部疼痛。医生一摸，发现患者臀部有个脓肿，再询问才得知，患者在发热前曾在当地诊所肌肉注射，脓肿恰恰在注射部位。后经切开引流，患者的体温恢复正常。这个重要的病史和体征却在多次查房和会诊中被遗漏了。

症状、体征、实验室检查结果、病情演变、治疗效果等能否和判断的疾病一致，是诊断是否正确的一个重要参考，如果不能，就应思考诊断是否正确，这就要重新询问病史和仔细查体。有些病史，可能第一次询问时疏忽了，但如多次询问可能发现，体征也是如此，第一次疏忽或没有出现，多次检查或可发现，如皮疹的出现和消失，心脏杂音的变化，腹痛位置、强度的变化等，这种症状和体征的变化，常给诊断补充重要线索。诊断疾病有时不可能一蹴而就，要反复询问、检查、揣摩。

现在有些年轻医生在诊疗时比较浮躁，病史询问和体格检查一掠而过，一味依赖辅助检查报告诊病，遇到疑难患者喜欢“绕着走”，查房或复诊时很少重复问病史和查体。这样的临床实践其实很肤浅，难以积累经验，且易造成误诊漏诊和医疗纠纷，需要纠正。要勇于实践、勤于实践，深入实践，塑造自己的临床风格。

理论知识是实践基石

当然，理论知识也是不可或缺的，它是临床经验的基础，也是临床经验的总结，但理论必须要与实践相结合。如果没有基本理论知识，实践时眼前将是一片漆黑，无法理解临床中出现的情况，有了理论知识引路，才会“心有灵犀一点通”。

除了要有扎实的基本功，医生还要不断汲取新理论、新观点、新技术，才能更上一层楼。比如，自身免疫性肝病过去报道较少，教科书中一般只是简单提及，在临床实践中很少考虑，但近年来，医学期刊上对此的报道越来越多，诊治指南也做了详细解读。关注新理论和医学动态会使临床警惕性增高，思路开阔。

医学在不断进步，疾病谱也在不断发生变化，学习新知识和加强临床实践更显得重要。临床实践既是新知识的源头，也是科研选题的“宝库”。无论医学发展到多么先进的地步，临床永远是医生的第一要务。